Plano de saúde deverá indenizar por negar medicação

A Unimed Juiz de Fora deverá pagar R$ 10 mil de indenização por danos morais à filha de um usuário do plano de saúde, que teve medicação negada durante tratamento médico. A decisão é da 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que manteve sentença da Comarca de Juiz de Fora.

O paciente, que faleceu ao longo da ação, entrou com pedido de antecipação de tutela para que a empresa fosse obrigada a lhe fornecer o medicamento temozolomida (Temodal).

Na Justiça, o paciente pediu ainda que a cooperativa médica fosse condenada a indenizá-lo por danos morais, diante do sofrimento enfrentado pela negativa do plano, durante o tratamento contra um tumor cerebral.

Em sua defesa, a Unimed sustentou que o tratamento pleiteado pelo paciente não possuía cobertura contratual pelo fato de ser classificado como experimental. Assim, sustentou não ter praticado nenhum ato passível de condenação.

Em primeira instância, o juiz Sérgio Murilo Pacelli, da 8ª Vara Cível de Juiz de Fora, condenou a cooperativa médica a fornecer o medicamento. Essa decisão confirmou a liminar concedida anteriormente, mas o pedido perdeu o objeto diante da morte do paciente.

A empresa foi condenada ainda a indenizar a filha do paciente em R$ 10 mil por danos morais – a menor, representada pela mãe, substituiu o paciente na ação.

Diante da sentença, a Unimed recorreu, reiterando suas alegações e pedindo que, mantida a condenação, o valor da indenização fosse reduzido.

Segundo o relator, desembargador Claret de Moraes, uma resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que a utilização de medicamento para finalidade não prevista na bula é considerada tratamento experimental, sendo excluída das hipóteses de cobertura do plano de saúde.

Contudo, continuou o relator, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu entendimento no sentido de considerar cabível o custeio de tratamentos experimentais quando indicados pelos médicos que acompanham o caso e quando os tratamentos convencionais a que o paciente tiver sido submetido não surtirem os efeitos desejados.

O desembargador verificou que um relatório médico indicava o tratamento quimioterápico adjuvante com o Temodal para o caso específico do paciente, em razão de seu histórico de tratamento e diante da menor toxicidade dessa medicação, quando comparada a outras.

“Logo, não há dúvidas de que os tratamentos convencionais aos quais o autor foi submetido não surtiram os efeitos desejados, ao contrário, agravaram a doença. Igualmente esclarecido está o fato de que a utilização do medicamento temozolomida era o tratamento adequado naquele momento, senão o único possível.”

Assim, manteve a sentença, ressaltando que, “em princípio, o descumprimento contratual não enseja dano moral indenizável, a menos que se evidencie repercussão negativa no patrimônio imaterial do consumidor”.

No caso, o relator levou em conta a situação estressante pela qual passaram o paciente e suas familiares. "Ao ver recusada a cobertura, certamente conviveram com sentimentos de insegurança, aflição, sofrimento e, sem dúvida, ainda maiores preocupações, configurando, pois, os danos morais.”

Assim, manteve a sentença, sendo seguido pela desembargadora Valéria Rodrigues Queiroz e pelo juiz convocado Roberto Apolinário de Castro.